Réforme des réseaux hospitaliers

Réforme des réseaux hospitaliers

J’ai interpellé un membre du Collège réuni, compétent pour la Politique de la Santé sur les effets à Bruxelles de la réforme fédérale des réseaux hospitaliers sur les réseaux publics et la situation des hôpitaux Iris Sud en particulier

Voici notre échange:

Mme Isabelle Emmery – Un projet de loi fédéral impose aux hôpitaux bruxellois de se regrouper en quatre réseaux locorégionaux. Selon ses auteurs, le principe est de maintenir une offre de base de qualité sur tous les sites d’un réseau, notamment les urgences, les soins aux personnes âgées et le pôle mère-enfant, et de spécialiser chaque site.

Le texte vient d’être voté à la Chambre et entrera en vigueur le 1er janvier 2020. À cette date, la Région bruxelloise disposera d’un réseau néerlandophone articulé autour de l’Universitair Ziekenhuis (UZ) Brussel, d’un réseau confessionnel centré sur Saint-Luc et d’un réseau laïc avec Erasme et les hôpitaux de la Ville de Bruxelles. Resterait à définir l’avenir des Hôpitaux Iris Sud (HIS), du Centre hospitalier interrégional Édith Cavell (Chirec) et des Cliniques de l’Europe (Sainte-Élisabeth et Saint-Michel).

La réforme de la ministre De Block, qui vise à mettre les hôpitaux en réseau pour l’exercice des missions dites locorégionales, implique de facto des changements dans le paysage hospitalier bruxellois.

Un conseil d’administration extraordinaire destiné à statuer sur l’organisation des HIS et les mandats de négociation avec le potentiel partenaire que constitue le Chirec dans le cadre de cette réforme s’est tenu récemment.

La mise en réseau nécessite que des accords clairs et détaillés soient conclus avec les autres hôpitaux membres du réseau. Ces accords doivent notamment porter sur la manière dont les HIS pourront continuer à exercer les missions sociales qui leur incombent et leur sont confiées par les communes, les CPAS associés et le réseau Iris. En effet, la création d’un réseau ne peut servir de prétexte à l’abandon des missions sociales. De plus, ces accords doivent respecter la loi sur le réseautage clinique qui modifie la loi coordonnée sur les hôpitaux.

Nous pouvons donc présumer que la question du paysage hospitalier bruxellois a été abordée largement dans l’élaboration du Plan de santé bruxellois.

Les scénarios proposés vous sont-ils connus ? Vos cabinets ou vos collaborateurs ont-ils été impliqués dans les pourparlers en cours ?

Un effet centrifuge semble s’opérer avec, d’un côté, le pôle Ville de Bruxelles-Érasme et, de l’autre, le pôle HIS-Chirec. Dans un tel scénario, les HIS pourront-ils conserver leurs missions sociales ? La question se pose également pour les hôpitaux de la Ville de Bruxelles, Érasme étant aussi une structure privée.

Quels seront les critères à strictement respecter pour permettre les accords entre hôpitaux publics et privés, dans le cadre de la mise en réseau des missions locorégionales ? Quels seront les changements juridiques des statuts induits par ces accords ?

Quelles seront, dans de tels scénarios, les conséquences sur le financement des infrastructures des hôpitaux et les aides aux investissements qui les concernent ? En effet, s’il est clair que l’État fédéral finance les hôpitaux, la Région a aussi des moyens d’action à travers l’aide qu’elle octroie sous forme d’investissements.

Enfin, qu’en sera-t-il du personnel et des pensions du personnel de ces structures publiques ? Vous avez certainement remarqué que la Centrale générale des services publics (CGSP) s’est largement exprimée sur ces sujets dernièrement. Que la grogne soit en train de se développer ne devrait pas vous laisser indifférent.

Enfin, vous vous êtes impliqué dans cette réforme et avez contribué à la naissance de ce beau réseau public. Travaillerez-vous également à ce que cette réforme se déroule en tenant compte de la santé des Bruxellois ?

Nous traversons un moment particulier et je pense que le silence du Collège réuni ne serait pas de bon ton dans le cadre des discussions sur l’avenir et sur ce que doit être la préservation de notre réseau de santé publique bruxellois.

(…)

M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni – La loi sur les réseaux a été votée la semaine dernière et nous nous réjouissons que ce projet ait pu aboutir, malgré le contexte fédéral sensible. Je voudrais – une fois n’est pas coutume – saluer, au passage, la ténacité de notre collègue Maggie De Block.

Nous avons inscrit la Région bruxelloise dans la logique des réseaux, dès le début de cette législature, notamment en signant un protocole d’accord sur la réforme du paysage hospitalier, en 2015, en conférence interministérielle (CIM) de la santé publique.

Je précise que le rôle de la Cocom, dans cette réforme, est d’agréer les réseaux dans le respect des normes de base édictées par l’autorité fédérale. Un projet d’ordonnance sera d’ailleurs soumis très prochainement à cette assemblée, afin de donner une base légale à l’agrément des réseaux.

Tout d’abord, nous souscrivons à la philosophie de la réforme des réseaux, qui est de garantir une offre de base accessible à tous géographiquement (dans le cadre de ce qu’on appelle les missions locorégionales des réseaux), une offre réorganisée permettant de maintenir, voire d’augmenter, la qualité des prises en charge.

En effet, si j’entends bien votre préoccupation pour les missions locales des hôpitaux publics, il n’en reste pas moins que l’accessibilité géographique doit se concilier avec l’impératif de qualité de nos soins. Pour le dire plus prosaïquement, faire de tout partout ne signifie pas forcément faire les choses correctement. En médecine, la concentration des activités est un gage de qualité. Il faut donc réussir à ménager le local et la qualité.

Nous regrettons d’ailleurs que la réforme de la loi sur les hôpitaux qui a créé les réseaux n’ait pas pu avancer parallèlement à la réforme de la planification de l’offre des services. Il aurait été beaucoup plus clair pour les hôpitaux de savoir quelles étaient les activités considérées comme locorégionales et, au sein de chaque réseau, quelles activités devaient être centralisées en un ou plusieurs sites.

Nous avons tenu à ce que le territoire bruxellois compte quatre réseaux qui puissent s’ouvrir aux hôpitaux des territoires voisins, même s’ils relèvent d’autres autorités. Le texte initial – émis d’ailleurs par le gouvernement – n’autorisait pas cette communication en dehors du territoire bruxellois. Nous nous sommes battus pour faire plier le parti, au sein du gouvernement, qui tenait à entériner le carcan bruxellois dans tout ce qu’il a de stupide.

Ensuite, la réforme fédérale est menée dans un contexte financier tendu pour les hôpitaux. La ministre fédérale voit dans les réseaux une manière de résoudre les déséquilibres financiers des hôpitaux du pays. Nous ne partageons pas tout à fait son optimisme. Les collaborations ne pourraient mener à un équilibre financier qu’à moyen ou long terme, et à condition que les autres éléments de la réforme hospitalière soient pris à bras-le-corps par les autorités fédérales : la planification de l’offre, le financement de base de l’hôpital et la nomenclature médicale.

Toutefois, même si la réforme n’avait jamais été prise, force est de constater que l’histoire hospitalière va dans le sens d’un accroissement des collaborations accrues. J’en veux pour preuve les dernières fusions essentiellement privées ces quinze dernières années et, plus récemment, les travaux de collaboration au sein du Centre hospitalier universitaire (CHU) Brugmann entre les hôpitaux publics et l’Université libre de Bruxelles (ULB).

Nous sommes bel et bien tenus informés des négociations en cours au sein des hôpitaux bruxellois. Cela dit, il ne nous revient pas d’intervenir dans ce cadre, mais bien de contrôler que les réseaux à constituer respecteront la lettre et l’esprit de la loi fédérale. Nous lancerons prochainement un appel à déclaration d’intention qui sera la première étape d’un processus d’agrément des réseaux. Pour rappel, ceux-ci doivent être agréés avant le 1er janvier 2020.

Dans le cadre des scénarios évoqués par les médias, il me semble intéressant que le parc hospitalier bruxellois se stabilise et que les hôpitaux bicommunautaires profitent de l’opportunité que constitue la présence d’hôpitaux universitaires sur le territoire bruxellois. Nous sommes, bien sûr, attentifs à ce que ces négociations entre établissements bicommunautaires et universitaires aboutissent à un résultat équilibré qui ne transforme pas nos hôpitaux bicommunautaires en institutions de seconde classe.

Quant à une possible collaboration entre les Hôpitaux Iris Sud (HIS) et un ou plusieurs hôpitaux privés, en particulier en ce qui concerne les missions sociales des hôpitaux publics – pour autant que celles-ci soient définies -, il revient au pouvoir organisateur des HIS de veiller à ce que les particularités publiques de leurs hôpitaux soient garanties dans un accord de collaboration de réseau. Il nous revient qu’une étude juridique a été commanditée par le conseil d’administration d’un HIS mais, au moment où je vous réponds, nous n’avons pas encore pu en prendre connaissance.

Enfin, en ce qui concerne, de manière plus générale, les effets de réseaux sur les hôpitaux locaux et en particulier les hôpitaux publics, je vais tenter d’éclairer vos diverses interrogations.

Je rappelle que le principe des réseaux est celui de la création d’une structure juridique distincte des hôpitaux membres du réseau, qui se maintiennent comme entités autonomes mais dont la stratégie doit être définie en commun. Le niveau d’intégration de la gouvernance, des activités et du personnel des hôpitaux au sein d’un réseau est laissé au libre choix des hôpitaux. Il n’y a aucune obligation de reprendre, au niveau de la personnalité juridique que constitue le réseau, l’ensemble du personnel des hôpitaux membres du réseau. Les statuts du personnel peuvent donc continuer à exister au niveau de chaque hôpital. Il est évident que la philosophie des réseaux pousse, à terme, les hôpitaux à mettre des activités et du personnel en commun, mais cette étape peut être réfléchie dans un délai plus long que celui imposé par l’échéance du 1er janvier 2020.

La création d’un réseau, dont les membres associatifs seront à la fois des acteurs privés et publics, nécessite une adaptation de l’ordonnance relative aux CPAS, qui devrait intervenir sous cette législature. Sans cette adaptation, les réseaux mixtes (privé-public), en ce compris la collaboration annoncée entre les hôpitaux relevant de la Ville de Bruxelles et d’Érasme, ne peuvent pas exister. Ceci mettrait en péril, à notre sens, l’avenir du parc hospitalier bruxellois, d’où la nécessité de cette ordonnance qui relève de la compétence de mes deux collègues ayant la tutelle sur les CPAS.

En ce qui concerne la tutelle régionale et l’association faîtière Iris, il est sans doute trop tôt pour fixer leur rôle futur lorsque les réseaux auront pris leur rythme de croisière. Mais on peut tout à fait imaginer que la faîtière assure la coordination des hôpitaux publics situés dans plusieurs réseaux.

Pour le financement des hôpitaux, la loi prévoit que l’autorité fédérale peut fixer un budget des moyens financiers au niveau d’un réseau. Mais, dans un premier temps, les hôpitaux devraient garder ce budget en leur sein. La réglementation sur le financement de l’exploitation de l’hôpital doit être revue pour correspondre à l’évolution des réseaux.

Le financement des infrastructures qui relèvent de notre compétence n’est pas directement impacté par la réforme. Mais il est toutefois prévu d’inclure la question de la stratégie des réseaux dans l’approbation des futurs calendriers de construction. En outre, pour les réseaux qui comprendront des hôpitaux relevant d’autorités différentes, les règles d’intervention devront être adaptées.

Mme Isabelle Emmery – Je relirai votre réponse encore avec attention. À vous entendre, j’ai le sentiment que vous ne nourrissez aucune crainte concernant le maintien de notre réseau de santé publique avec sa dimension de spécificité, c’est-à-dire un accès de tous aux soins, indépendamment du statut social des personnes. J’entends aussi que cette mise en réseau ne mettrait pas à mal le statut du personnel, avec tout ce que cela comporte en matière de charges pour les pensions.

Vous nous dites donc que l’on pourrait avoir un réseau avec divers statuts de personnel et différentes missions. Toutefois, in fine, n’assisterons-nous pas à une dualisation de la médecine dans un réseau, avec d’une part une médecine pour les plus privilégiés et d’autre part une médecine accessible pour tous ? Sur ce point, vous n’avez pas exprimé la crainte qui m’habite. Je suis consciente que, dans cette question, le rôle des ministres bicommunautaires est compliqué puisque la matière relève du fédéral et que la tutelle s’exerce de manières diverses. Il n’empêche que je reste fort préoccupée par les conséquences potentielles de ce mélange des genres qui mènerait à une dualisation du secteur de la santé dont pâtiraient les Bruxellois.

(…)

M. Didier Gosuin – Je peux comprendre vos craintes. La logique de réseaux est une logique à laquelle le Collège a souscrit. Elle est imparfaite, si elle n’est pas accompagnée d’une réforme globale. Cette réforme est de la compétence de l’État fédéral ! Soyons clairs : la dualisation dont vous parlez apparaît déjà dans les faits. Votre question sur la facturation en est la preuve.

La réponse se trouve dans la clé de financement des hôpitaux ! Si nous continuons à étrangler les hôpitaux financièrement, la tentation sera grande d’aller vers des activités plus lucratives, vers des gens qui ont plus de moyens pour pouvoir équilibrer les comptes. C’est aussi basique que cela.

Il ne s’agit pas du réseau en tant que tel. Le réseau est une organisation qui vise à améliorer la qualité, en évitant la redondance de services et de technologies. C’est dans l’air du temps. Je suis de ceux – espèce rare dans le milieu politique – qui ont toujours trouvé stupide la manière dont la Belgique a construit, sur des piliers catholiques ou non, publics ou non, l’école ou les hôpitaux ! J’ai dû apprendre à vivre avec ce constat.

Il faut que les responsables politiques aient des objectifs clairs en matière d’accès aux soins de santé, de financement des politiques compte tenu des situations socio-économiques diverses de notre pays, sans faire des pouvoirs publics les uniques garants en matière de soins de santé. Nous devons évoluer dans ce sens, même si je ne me fais pas beaucoup d’illusions sur la possibilité de briser les chapelles quelles qu’elles soient.

L’existence de liens entre les hôpitaux publics et privés n’est pas malsaine. Que l’hôpital Érasme travaille avec les hôpitaux de la Ville de Bruxelles ne me paraît pas illégitime. Il faut même lui donner la possibilité de le faire pour qu’il puisse optimaliser ses compétences et offrir la meilleure médecine. Ce n’est pas cela qui va favoriser la dualisation, c’est l’absence d’une réforme globale. Aujourd’hui, la réforme est imparfaite. Croire que seule l’organisation de ce réseau va entraîner un gain financier est un parti pris idéologique. C’est possible, mais pas certain. Il faut donc accompagner ce choix d’autres réformes et mener une réflexion sur le financement des hôpitaux.

Pendant 30 ans, j’ai participé dans notre parlement à des débats internes au sein des majorités sur le traitement à réserver aux hôpitaux publics et aux hôpitaux privés. Certains hôpitaux privés, plutôt d’obédience catholique, se plaignaient du fait que les hôpitaux publics pensaient avoir le monopole des pauvres, et les hôpitaux publics prétendaient de leur côté que c’était le cas et qu’il était donc normal qu’ils soient financés. Cela a donné lieu à des procès incessants concernant les financements.

Nous devons dépasser tout cela. Nous devons avoir une vision beaucoup plus globale du secteur. J’estime toutefois, comme vous, que le réseau ne va pas tout résoudre. La dualisation que l’on constate aujourd’hui ne va pas s’estomper avec le réseau. Et celle-ci s’aggravera si la pression financière qui est mise sur les hôpitaux, et de manière générale sur les soins de santé, continue à avoir uniquement une visée budgétaire et pas de qualité de service.

De même, au sein de cette assemblée, nous avons eu de grands débats sur les soins ambulatoires. De manière générale, les courants les plus progressistes vous diront que ce type de soins est fantastique. Mais, d’un autre côté, les services de soins en ambulatoire risquent de fragiliser surtout les personnes qui sont en situation socio-économique faible, parce qu’elles n’ont pas les infrastructures, parfois pas le niveau d’éducation et pas l’environnement qui leur permet une certaine qualité de soins. Donc, le secteur ambulatoire, présenté de manière un peu mythique comme le paradis des soins, risque de constituer un grand tourment pour ceux et celles qui sont plus fragilisés.

Aucune réponse ne permet de supprimer ce problème. La seule manière de contribuer à le résorber est d’enfin pratiquer une mise à plat, plutôt que de maintenir une lecture purement budgétaire de la gestion des soins de santé, ce que nous faisons depuis vingt ans, quelles que soient les majorités. Le volet budgétaire est, certes, indispensable, mais il ne faut pas se limiter à trouver comment grappiller quelques centaines de millions sur les soins de santé, car cela se répercute de facto sur celles et ceux qui ont le moins accès aux soins de santé.

Ce débat n’est pas clôturé. Le réseau n’est pas la fin, mais le début d’une histoire. Le combat sur d’autres thèmes, comme celui que vous évoquez, n’est certainement pas terminé.

Mme Isabelle Emmery – Votre vision est très intéressante, mais il y aurait beaucoup de choses à changer. Le fait est que nous sommes face à une réforme dont vous dites vous-même qu’elle améliorera la qualité de nos soins de santé, pour autant qu’elle soit accompagnée correctement ou qu’elle s’accompagne d’autres réformes. Or, actuellement, cet accompagnement n’existe pas.

M. Didier Gosuin – Mais ce sont aux pouvoirs organisateurs, dont vous faites partie, de décider.

Mme Isabelle Emmery – Je m’y bats autant que je me bats ici.

M. Didier Gosuin – Comment se fait-il que, même au niveau public, on ait du mal à s’entendre entre les HIS et le CHU Brugmann ?

Mme Isabelle Emmery – Je le déplore autant que vous.

M. Didier Gosuin – Vous êtes pourtant à la manœuvre. Vous n’avez même pas été capables, au niveau public, de construire ce réseau, pour toutes sortes de raisons relevant de sous-chapelles locales.

Mme Isabelle Emmery – Vous savez comme moi qu’il y a énormément de niveaux décisionnels dans ces structures.

Cette réforme, dont on se réjouit pour ce qu’elle aura de positif, ne doit pas affaiblir le réseau public. À ce stade, la situation n’est pas claire à ce sujet. Nos hôpitaux publics fournissent des soins aux Bruxellois les moins privilégiés et disposent d’un personnel qualifié, qui a des droits. Il faut protéger les hôpitaux publics sur ces deux plans.

M. Didier Gosuin – Consolidez le réseau public bruxellois ! À titre personnel, j’ai toujours trouvé cette structuration inefficace. Objectivement, je peux vous le dire : Ce sont des jeux politiques internes qui ont empêché que même les hôpitaux publics travaillent de manière coordonnée et je le regrette. Je n’ai jamais été à la manœuvre, mais il n’est pas trop tard.

Mme Isabelle Emmery – Je ne sais pas à quelles chapelles vous faites référence. S’il s’agit de chapelles territoriales, vous devez aussi prendre en considération que l’interlocuteur, pour le patient, c’est encore le niveau local. Sur un territoire, les premiers à être interpellés sont les conseillers communaux et le bourgmestre.

M. Didier Gosuin – Qui dit le contraire ?

Mme Isabelle Emmery – Les chapelles n’ont donc pas cet effet négatif.

M. Didier Gosuin – Si, elles l’ont ! On le voit bien dans les déclarations des uns et des autres concernant cette réforme des réseaux. Soyons clairs, si le siège CHU Brugmann décide de travailler prioritairement avec l’hôpital Érasme, c’est pour atteindre un excellent niveau. Je ne dis pas que cela ne se justifie pas, mais ils auraient pu suivre une autre logique, celle d’une structuration de l’ensemble du réseau public qui aurait constitué un très beau réseau. Pourquoi ne pas avoir procédé de la sorte ? Nous aurions ainsi respecté les logiques locales.

Mme Isabelle Emmery – Je suis d’accord avec vous sur ce point.

M. Didier Gosuin – Je respecte l’autonomie locale. Je ne suis pas dans ce pouvoir organisateur. Vous par contre, vous y siégez. Je viens de le découvrir. Vous êtes donc à la manœuvre.

Mme Isabelle Emmery – Je défends la même chose partout !

M. Didier Gosuin – Dans ce cas, j’espère que vous vous ferez entendre à Saint-Gilles et dans les autres communes concernées par les HIS.

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